Patientenbeispiel Nr. 2: Manifestation des nSB bei Status nach Schenkelhalsfraktur rechts

Krankengeschichte

Krankengeschichte

Die Patientin erlitt bei einem Sturz im Februar 2016 eine subtrochantäre Femurfraktur rechts,  welche am 29.2.2016 mit einer Gammanagel-osteotomie versorgt wurde.

Am 26.1.2017 wurde dieser wieder entfernt und die Fraktur wurde offen reponiert und intern wieder fixiert (ORIF = open reduction and internal fixation).

Wegen einer Infektion und noch vorhandener Pseudarthrose wurde das Osteosynthese Material am 09.03.2017 noch einmal entfernt und mit einer  95° Kondylenplatte und distaler Schutzosteosynthese mit 3,5 Metaphysen Platte LCP re-osteosynthetisiert.

In der Periode vom 25.10.2016 bis zum 06.02.2017 wurde die Patientin mehrfach untersucht und von verschiedenen Ärzten immer wieder bemerkt, dass die Patientin

  • ein hinkendes Gangbild hätte,
  • dass der Einbeinstand rechts nicht möglich sei,
  • dass eine ausgeprägte Insuffizienz der Abduktoren Muskulatur rechts vorläge,
  • dass die Sehnen des M. gluteus minimus und medius abgelöst seien (per MRT)

Ein weiterer Arzt, der konsultiert wurde und der eine operative Fixation der Abduktoren Muskulatur durchführen wollte, meinte

“… bei der klinischen Untersuchung  ist das Gangbild stark hinkend mit nur kurzzeitiger Lastaufnahme auf dem rechten Bein, Trendelenburgzeichen positiv …”  Im Röntgen “… subtrochantäre Fraktur ist in Heilung begriffen, noch kein kompletter Durchbau … der Trochanter ist im oberen Bereich unruhig …” “starke Abduktoren Schwäche nach Gammanagel rechts. Wir sehen selten solche ausgeprägten Insuffizienzen … “

Im Januar 2017 wurde der Gammanagel entfernt und durch eine interne Fixation ersetzt. Intraoperativ zeigte sich aber erstaunlicherweise folgendes Bild:

“Die Muskulatur selber ist relativ blass aber überall sonst intakt und normal inserierend am Trochanter majus (Gluteus medius und minimus). Es zeigt sich auch radiologisch, dass noch eine geringe Spaltbildung im subtrochantären Bereich sichtbar ist. Der Knochen ist in diesem Bereich noch elastisch, daher sicher richtige Indikation für ein relativ stabiles Implantat.”

Bei weiteren Untersuchungen bis zum Therapiebeginn im Oktober 2017 wurde von verschiedenen Ärzten immer wieder das stark hinkende Gangbild erwähnt und mit einem Hink Mechanismus nach Trendelenburg Grad III etikettiert.

Das Röntgenbild vom 08.09.2017 sah so aus:

Im MRT vom 08.09.2017  wurde eine “… konsekutive Atrophie und  fettige Degeneration des Gluteus minimus (Goutallier Grad 4) und des Gluteus medius (Grad 3 bis 4) …” festgestellt.

Bildreihe von proximal nach distal bis auf die Höhe des Schenkelhalses

Zusammenfassend war die Meinung der behandelnden Ärzte bei Therapiebeginn im Oktober 2017 folgende:

  • eine massive Schwäche der rechten Hüft Abduktoren, die sich beim Stehen und Gehen in einem positiven Trendelenburg Zeichen Grad III manifestieren würden.
  • ein subtrochantärer Bereich, der in Konsolidierung begriffen ist und
  • Hüftabduktoren, die stark verfettet sind

Bei der Erstkonsultation präsentierte sich das Gangbild der Patientin jedoch völlig anders, wie das, was man sich aufgrund der Beschreibungen in den Berichten vorstellen würde.

Als ich das Gangmuster der Patientin gefilmt hatte, war ich überrascht. Bei meiner Analyse konnte ich kein Trendelenburg Zeichen Grad III gemäss Definition eines solchen erkennen. Ich kenne die Kriterien sehr genau, habe ich dieses Thema schon vor einiger Zeit genauestens recherchiert.

Das beobachtbare Hink Muster äusserte sich anders. Ich hatte den Eindruck, dass die Patientin nicht auf ihr rechtes Bein stehen möchte. Menschen die Schmerzen haben, zeigen ein solches Gangbild. Aus diesem «Widerspruch» heraus, habe ich die Patientin systematisch analysiert und eine andere Interpretation gefunden.

Nachfolgend werde ich diese Analyse vorstellen.