Patientenbeispiel Nr. 2: Manifestation des nSB bei Status nach Schenkelhalsfraktur rechts

Der folgende Fall ist ein interessantes Beispiel einer möglichen  Manifestation des nozizeptiven somatomotorischen Blockierungseffektes – kurz nsB. Wenn man diesen biologischen Schutzmechanismus nicht kennt, wird man zu Fehlinterpretationen verleitet.

Es wird gezeigt, dass das Hink Muster einer Patientin mit einer operativ versorgten, aber noch nicht vollständig durchgebauten Schenkelhalsfraktur des rechten Femurs, noch nicht belastbar ist und die hohen Kräfte, die bis das 4- fache des Körpergewichtes ausmachen können, nicht tolerieren.

Durch eine Modifikation des Bewegungsmusters beim Gehen = Hinken sorgt der nsB für eine bestmögliche Reduktion der Belastung und Beanspruchung der Fraktur. 

Der Vergleich des initialen Bewegungsmusters mit demjenigen, welches 3.5 Monates später aufgezeichnet wurde, zeigt, dass sich dieses normalisiert hat, obwohl sich die reine Kraft der Abduktoren nicht verbessert hat, was als Beweis für die Wirkung des nsB gilt.

Mittels einer Analyse der Muskelfunktion beim Stehen, im Einbeinstand und beim Gehen wird gezeigt, dass die Kraft der rechten Abduktoren definitiv nicht für das Hinken verantwortlich ist und dass auch kein Trendelenburg’sches Hinken stattfindet. 

Markus Friedlin Oktober 2017/Februar 2018

(Alle eingefügten Bilder können durch Klicken in ihrer  Originalgrösse angezeigt werden)

Liebscher und Bracht – Bedenkliches zum Hohlkreuz

Diesen Beitrag habe ich vor ca. einem Jahr geschrieben, als ich das erste Mal mit den Ansichten von LnB konfrontiert wurde, als mir eine Patientin davon erzählte.

Nachdem ich das Video über das Hohlkreuz auf der Seite von LnB gesehen hatte, dachte ich, dass ich diese dilettantischen Aussagen so nicht stehen lassen kann und habe vorallem für meine Patienten einen erklärenden Aufsatz geschrieben, der diese in die Lage versetzt ein fachliches Urteil abzugeben.

Wie man sehen kann, hat Herr Liebscher nicht einmal die einfachsten anatomischen, physiologischen und physikalischen Gegebenheiten begriffen …

Mikrozirkulation – die terminale Strombahn

Die Kenntnis der Vorgänge der Trophik (Brügger sprach von der Infrastruktur) ist eine grundlegende Voraussetzung zum Verständnis aller therapeutischen Interventionen, da erst diese das Leben und Überleben der Zellen garantiert. Ist die Grundlage des Stoffwechsels, die Versorgung und Entsorgung der Zellen mit “Stoffen” gestört, führt das unweigerlich zu schwersten Störungen der Zellen, der Gewebe und der Organe.

Deshalb dazu an dieser Stelle einmalige Einblicke in das Funktionieren dieses Transportsystems. Die Filme wurden vom damaligen Institut für den wissenschaftlichen Film (IWF) in Göttingen produziert.

Patientenbeispiel Nr. 1: Struktur vs Funktion

Bei der Diagnostik von Bewegungsstörungen stellt sich immer wieder die Frage, ob diese primär eine strukturelle Ursache haben, d.h.  strukturell bedingt sind, oder ob es sich um eine reine Funktionsstörung handelt, bei der der nsB primär für die Änderung des Bewegungsmusters oder für das Auftreten von *reflektorischen” Schmerzen verantwortlich ist.

Das sind auch die Fragen bei dem folgenden Patienten:

Ist das Hinkmuster des Patienten primär strukturell, d.h, durch eine Läsion bedingt oder lässt es sich als Manifestation des nsB erklären?

Die normalen Phasen des menschlichen Gehens

Zur Analyse der Gehbewegungen des Menschen wird ein Gangzyklus üblicherweise in verschiedene Gangphasen zerlegt.

Das war auch die Idee dieser historischen Aufnahmen von E.J. Marey, einem der Pioniere der Kinematographie. Mittels einer selbstentwickelten Methode – der Chronophotographie – gelang es ihm nach jahrelangem Experimentieren, mehrere Sequenzen eines Bewegungsablaufes auf einem Negativ gleichzeitig zu belichten, wodurch der ganze Ablauf einer Bewegung ähnlich einer Stroboskop Aufnahme in seinem zeitlichen Muster ersichtlich wurde.

Bekannt sind solche Bilder, die die ganze Sequenz eines gehenden/rennenden Menschen auf einem Bild zeigen und durch die Markierung der Extremitäten mit weissen Linien noch anschaulicher machen …

bis zur völligen Abstraktion, welche nur noch einen Strichmenschen zeigt, um so die Gangspuren deutlicher zu erkennen.

Ähnliches publizierten Braune & Fischer in ihrem legentären Buch “Der Gang des Menschen” im Jahre 1895.

Mit den heutigen digitalen Techniken macht man vom Prinzip her noch immer das gleiche.

Die folgenden Bildsequenzen stammen aus dem Buch von O. Bronner welche eine enge Mitarbeieterin von S. Klein-Vogelbach war. Die Aufnahmen wurden damals in den 1980-er Jahren im Ganglabor der Orthopädischen Klinik Basel noch analog aufgezeichnet. Dieses gehörte damals unter der Leitung von Prof. Baumann zu den führenden Labors auf der Welt.

Einen kompletten Gangzyklus kann man auf diesen Bildern aus dem Buch von O. Bronner sehen.

Jacquelin Perry ist die andere grosse Dame, welche sich seit Jahrzehnten intensiv mit der Erforschung des menschlichen Gehens und seiner Störungen befasst und dies in Ihrem Standardwerk “Ganganalyse” beschrieben hat.

Man kann auf dem Titelbild erkennen, dass die Marey’schen Bilder noch bis in die heutige Zeit nachwirken!

Ihre Schülerin, Kirsten Götz-Neumann unterrichtet nach dem System Perry in Deutschland

Die Gangphasen nach Perry sehen so aus. Sie unterscheiden sich in der Terminologie etwas von der üblichen deutschsprachigen Wortwahl.

Überträgt man diese Nomenklatur auf diejenige von Klein-Vogelbach, sieht eine Schrittphase so aus.

Damit sind die Grundlagen zur Analyse der menschlichen Gehbewegungen gelegt und können nun in eindeutiger Weise angewandt werden.

 

Muskelaktivtäten des normalen Ganges

Neben der rein phänomenologischen Beschreibung der einzelnen Gangphasen ist es wichtig, die zugehörigen Aktivitätszustände der Muskeln in den beteiligten Gelenken zu kennen.

Das ganze Bewegungsmuster Gehen kann so Gelenk für Gelenk “muskulär aufgeschlüsselt” werden und Synergien im Ablauf können erkannt werden.

Neben anderen hat sich damit auch Perry beschäftigt und diese in Ihrem bereits erwähnen Buch “Gait Analysis” beschrieben.

Im Folgenden werden diese Muskelaktivitäten Gelenk für Gelenk bezogen auf die Gangphasen wiedergegeben.

Hüftgelenk

Kniegelenk

Sprunggelenk und Fussgelenke

Die Beinachsen des Menschen oder warum nicht alle Menschen mit auswärts orientierten Füssen gehen können

Das Thema Beinachsen begleitet mich seit meiner Grundausbildung. Immer wieder stelle ich fest, dass leider bei vielen Kollegen und Kolleginnen elemtares Grundwissen über die Variabiltäten des Beinskelettes nicht vorhanden ist.

Insbesondere die verschiedenen Verhältnisse der Rotationen – der Antetorsion des Femur und die Retrotorsion der Tibia – sind massgebend für die Orientierung des Fusses bei der Vorwärtsbewegung.

Nur aufgrund einer differenzierten Untersuchung dieser ossären Verhältnisse kann schlussendlich die Orientierung des Fusses bei der Gehbewegung beurteilt werden und darauf aufbauend können realistische Empfehlungen für ein Soll-Gangmuster erteilt werden.

Kennt man diese Faktoren nicht, werden möglicherweise falsche Bewegungsmuster erarbeitet, die dann wiederum das ganze System stören.

Im Folgenden werde ich drei völlig konträre Ansichten über die Normvorstellung der Fussorientierung beim Gehen vorstellen und danach die jeweiligen Begründungen dafür diskutieren.

1     Brügger

Im Oktober 1990 erschien im Band 4/Heft 1 der Zeitschrift “Funktionskrankheiten des Bewegungsapparates” ein sehr schöner Beitrag von Christine Götting und Ilse Just mit dem Titel “Analyse des menschlichen Ganges under physiologischen und pathophysiologischen Bedingungen – basierend auf der Lehre der Funktionskrankheiten des Bewegungsapparates nach Dr. Brügger”, welcher im Folgenden wiedergegeben wird.

 

Im Kapitel “Merkmale der aufrechten Körperhaltung beim Gehen” kann man auf Seite 100 lesen:

… beide Füsse in Aussenrotationsstellung -Abstossphase vom Grosszehenballen in Pronationsstellung des Fusses – die Achse des unteren Sprunggelenkes zeigt in die Gangrichtung …”

und umgekehrt bei “Merkmale der krummen Körperhaltung beim Gehen

… das abstossende Bein ist in Innenrotations-, Adduktions- und Flexionsstellung – die Füsse sind innenrotiert und adduziert – die Achsen des unteren Sprunggelenkes zeigen nach innen und nicht in die Gangrichtung – der abstossende Fuss befindet sich in einer Supinationsstellung – der aufgesetzte Fuss ist vermehrt in Supinationsstellung …”

Im nächsten Kapitel “Analyse der einzelnen Körperabschnitte in der aufrechten und krummen Haltung” liest man unter “1a) Belastung des Fusses in der aufrechten Haltung”

“Zu dem Bewegungsmuster der aufrechten Körperhaltung gehört u.a. (siehe oben) die Beckenkippung mit der Aussenrotation und Flexion der Hüftgelenke, sowie der Aussenrotation der Füsse“.

Weiter unten wird die Ansicht folgendermassen begründet:

Es entstehen immer wieder Diskussionen darüber, wie weit denn die Füsse nach aussen aufgesetzt werden sollen; es werden Gradzahlen verlangt, damit die Füsse korrekt eingestellt werden können.

In der Phase des Ganges, in der die Ferse des Schwungbeines vorn aufgesetzt wird, steht der Fuss in Supinationsstellung. In der Phase, in der der Abstoss durch die Grosszehe erfolgt, steht der Fuss in Pronationsstellung (siehe Abbildung 8 rechts).

Folgerichtig muss die Achse, um die sich die Pronation und Supination des Fusses während der Abrollphase abspielt, in die Gangrichtung eingestellt werden (Abbildung 9a).

Original aus Lanz-Wachsmuth – Bein und Statik

Die Pro- und Supinationsbewegung des Fusses spielt sich vorwiegend im unteren Sprunggelenk ab. Die Herstellung des muskulären Gleichgewichtes zwischen Pro- und Supinatoren ist ein wichtiger Teil der Gangschulung”

Unter “1b) Fussbelastung in der krummen Körperhaltung” lesen wir:

“In der krummen Körperhaltung mit der Beckenaufrichtung, der Innenrotation, Adduktion und Extension in den Hüftgelenken kommt es zum parallelen bis einwärtsrotierten Aufsetzen und Abrollen des Fusses. Die mit dieser Fussstellung einhergehende vermehrte Arbeit der Fuss- und Zehenflexoren, bringt häufig Kontrakturen oder Ödeme (Obolenskaja-Goljanitzki-Effekt) mit sich.”

Diese Aussagen repräsentieren den Stand des Wissens 1990. Natürlich habe ich mich gefragt, ob dem heute auch noch so ist. Zur Prüfung dazu habe ich die Bücher von Sabine Kubalek-Schröder/F. Dehler “Funktionsabhängige Beschwerdebilder des Bewegungssystems”  – Springer Verlag 2. Auflage/2013 und das Buch “Funktionskrankheiten des Bewegungssystems nach Brügger” von C. Koch-Remmele/R.Kreutzer – Springer Verlag 2007 konsultiert.

   

 Im Buch von Kubalek-Schröder/Dehler lesen wir auf Seite 248 ff folgendes:

“Durchführung der Gangschule
Zwei Aspekte stehen im Vordergrund, an denen auch die ersten wesentlichen Korrekturen ansetzen: – Einnahme der thorakolumbalen Lordose über die Thoraxhebung, – Außenrotation der Füße am Boden.”

“Als Orientierungshilfe für das ideale Maß der Außenrotation der Beinachsen dient die Pro-, Supinationsachse im unteren Sprunggelenk (. Abb. 6.126). In der Schwungbeinphase befindet sich der Fuß im Moment des Aufsetzens der Ferse in Supination, in der Phase des Abstoßens mit der Großzehe in Pronation. Die Achse, um welche diese wechselnde Bewegung stattfindet, sollte daher in Fortbewegungsrichtung eingestellt werden, um die Pro- und Supinatoren im funktionellen Gleichgewicht zu halten; dies entspricht physiologischen Kon- und Dekontraktionsimpulsen”

Illustriert wird diese Aussage mit folgenden Bildern:

Diese Beschreibung der idealen Fussstellung beim Gehen entspricht von der Vorgabe und der Argumentation her also exakt den Aussagen von Götting/ Just womit man schlussfolgern kann, dass die “Sollvorstellung” der Brügger Therapie noch immer die ist, dass die Achse des USG, welche mit der Pronations – Supinationsachse gleichgestellt wird, nach vorne zeigen soll. (Korrekterweise sollte man von Inversions/Eversionsachse sprechen. Die Pronations/Supinationsachse ist damit nicht identisch¨).

In den meinen Ausführungen werde ich zeigen, dass diese Vorstellung oder Sollvorgabe differenzierter betrachtet werden muss und im Prinzip in dieser Absolutheit nicht stimmt.

2      Rolf

Eine andere Sichtweise vertritt Ida Rolf, die in Ihrem Buch  Rolfing  eine konträre Ansicht der Sollvorstellung beschreibt.

In Ihrem Lehrbuch “Rolfing – The Integration of Human Structures” , bzw. in der deutschen Auflage “Rolfing – Strukturelle Integration” …

vetritt sie die Meinung, dass die Füsse nach vorne gerichtet sein sollen

mit folgendem Kommentar:

“Sowohl die Knie als auch die Sprunggelenke funktionieren am besten und ökonomischsten, wenn sie sich nach dem Scharnierprinzip einer Türangel nach vorne und hinten bewegen können. Im Idealfall verlaufen die Bewegungsebenen des Knies und des Sprunggelenkes parallel zueinander, wobei die Gelenke selbst exakt übereinander stehen. Der Bewegungsablauf beim Gehen ist dann genau nach vorne gerichtet. Der Gang ist ökonomisch und anmutig. Es geht keine Energie verloren, weil kein Element des Beines bei der Vorwärtsbewegung gezogen oder verdreht werden muss.

“Je exakter sich die Muskeln und Bänder des Knie- und Sprunggelenkes im Gleichgewicht befinden, desto mehr nähern sie sich in ihrer Funktionsweise echten Scharniergelenken an. Damit beim Gehen freie und ökonomische Bewegungsabläufe entstehen, müssen die Linien, die von Knien und Knöcheln beschrieben werden, parallel zu der Richtung verlaufen, in der sich der Körper bewegt. Mit anderen Worten: Unsere Fortbewegung sollte geradeaus nach vorne verlaufen. Wenn sich der Fuss nicht geradeaus nach vorne bewegt (vgl. Position A und B in Abb. 4.13), ist das Sprunggelenk nicht in der Lage, für eine ausgewogene Flexion zu sorgen. Die Scharniergelenkbewegung weicht von der eigentlich erforderlichen Richtung ab.”

Dieses Bild wird folgendermassen kommentiert:

“Nehmen wir einmal die Fussspuren am Stand als Beispiel. Wir werden feststellen, dass die meisten Füsse nach aussen gedrehte Zehen aufweisen. Was heisst das? Nun, zu den Füssen, die solche Abdrücke hinterlassen, gehören die entsprechenden Beine. Peronaeus longus und brevis sind höchstwahrscheinlich verkrampft und hart, da sie sich bei ständig nach aussen gedrehten Füssen zwangsläufig verkürzen. Wenn der betroffene Mensch sich fortbewegt, zeigt sich in seinen Beinen kaum ein subtiles oder freies Spiel der Muskeln, da die Muskeln in diesem Bereich praktisch verklebt sind. Irgendein kompetenter Lehrer hat diesem Mann in der besten Absicht diese Art der Fortbewegung beigebracht, so dass er nun eben “immer” so geht. Er kann auch gar nicht mehr anders. Die eingeschränkte Beweglichkeit im Sprunggelenk ist Ausdruck und zugleich bestimmender Faktor eines derartigen Gangs.”

Und weiter unten:

Nach aussen gedrehte Füsse sind das am häufigsten zu beobachtende Merkmal ungeordneter Füsse. Das Betrübliche daran ist, dass es sich um eine abgeschaute Gangart handelt, die nichts mit strukturellen Schwächen zu tun hat. Wir haben diese Art des Stehens und Gehens von unseren Lehrern und Eltern übernommen.”

Das ist so ziemlich das genaue Gegenteil der oben geschilderten Ansichten “nach Brügger”. Nun stellen wir uns vor, ein Patient kommt zur Brügger Therapie und war zuvor beim Rolfing oder umgekehrt. Wie erklären wir ihm diesen doch gravierenden Unterschied? Das dürfte schwierig werden, zumal beide Seiten ähnliche Argumente zur Legitimation ihrer Ansicht vorbringen.

Dieser Vergleich zweier konträrer Ansichten über das “Wie soll es sein” wirft zwangsläufig die Frage auf, welche der Ansichten richtig ist und ob die jeweiligen Begründungen für die eine oder andere Ansicht stichhaltig sind.

Doch zuvor eine weitere Ansicht zum Thema Bein- bzw. Fussachsen.

3     Klein-Vogelbach

Zwischen den beiden Extremen “Brügger” und Rolf liegt eine meiner Ansicht nach differenziertere Ansicht von S. Klein-Vogelbach (SKV), welche in ihren beiden Büchern zur Funktionellen Bewegungslehre – FBL/Functional Kinetics detailliert beschrieben wurde.

Im Gegensatz zu den beiden anderen Sichtweisen spricht SKV von einer Funktionellen Fusslängsachse, die in die Vorwärtsrichtung nach vorne eingestellt werden soll. Diese FFLA entsteht erst bei der Abrollbewegung des Fusses beim Gehen aus der Summe einzelner sich widerlagernder Bewegungskomponenten.

Der Winkel von 11° zur anatomischen Fusslängsachse ergibt sich aus der Berücksichtigung der Relation der durchschnittlichen ossären Torsionswinkel des Femurs und der Tibia. Damit ist SKV die einzige die diese Winkel des Beinskelettes in Ihre Betrachtungen mit einbezieht, was im Prinzip auch logisch ist, da die Orientierung des Fusses direkt davon abhängt. Im Gegensatz zu anderen spricht SKV auch nicht von der “Aussenrotationsstellung der Füsse”, sondern von der Divergenz oder Konvergenz der Fusslängsachsen. Auch das ist logisch, da die Orientierung der Fusslängsachsen in der Transversalebene entweder von der Stellung des Femurs im Hüftgelenk oder der Stellung der Tibia im Kniegelenk abhängt. Nur in diesen Gelenke kann eine Aussenrotationsstellung stattfinden, nicht jedoch im OSG!

Die Torsionen des Beinskelettes – Antetorsion des Femur – die Tibiatorsion

Bei Ihren Berechnungen bezieht sich SKV auf die Werte von Lanz-Wachsmuth, welche im Buch “Praktische Anatomie -Band 4 -Bein und Statik” beschrieben wurden.

Im Gegensatz dazu, postuliert sie als Durchschnittwert für die Antetorsion einen Winkel von 12°. Den Tibiawinkel von 23° übernimmt sie.  Als Differenz dieser beiden gegensinnigen Winkel errechnet sich der Winkel der FFLA von 11°, welcher als Sollwert definiert wird (23° TR minus 12° AT = 11°).

Nun finden sich diese ossären Verhältnisse nicht bei jedem Menschen. Wie immer gibt es die verschiedensten Variationen. Abhängig von den Winkelverhältnissen kann die Funktionelle Fusslängsachse dennoch nach vorne zeigen …

 

,vermehrt nach aussen zeigen

… oder vermehrt nach innen zeigen..

Wie wir sehen, gibt es alle Varianten. Es kann auch sein, dass sich Unterschiede zwischen dem rechten und linken Bein finden lassen.

Konklusion

Als logische Schlussfolgerung ergibt sich, dass man immer die individuellen Torsionsverhältnisse beurteilen muss, um zu entscheiden, warum der Fuss in diese oder jene Richtung zeigt.

Ohne eine solche Prüfung macht es keinen Sinn, pauschal eine bestimmte Fusslängsachsenrichtung vorzugeben, wie “die Füssen müssen nach vorne zeigen” oder die Füsse müssen nach aussen zeigen”.

Solche undifferenzierten Empfehlungen würden sich immer auf das Hüftgelenk auswirken, in welchem die Rotationen der Korrektur aufgefangen werden müssten. So ginge ein Mensch mit einer erhöhten Antetorsion, dem gesagt wir, er solle seine Fusslängsachse divergent einstellen, mit zuviel AR im Hüftgelenk und vice versa.

Exkurs – Diskussion der Achsen

Obwohl klar geworden ist, dass die transversalen ossären Verhältnisse des Beinskelettes für die Orientierung der Fusslängsachse(n) massgebend sind, muss diskutiert werden, wie sich die unterschiedlichen Vorstellungen über die Fusslängsachsen gegeneinander verhalten. Warum redet die von der USG Achse, der andere von der anatomischen Längsachse und der dritte von einer funktionellen Fusslängsachse? Welche Achse ist relevant und welche nicht? Diesen Fragen soll im Folgenden nachgegangen werden.

Götting/Just/Kubalek/Dehler sind der Meinung, dass die Achse des unteren Sprunggelenkes (Axis articulationis talotarsea) nach vorne  orientiert sein soll, weil der Fuss bei der Abrollbewegung eine Supinations-/Pronationsbewegung machen würde, welche um eben diese Achse stattfinden würde.

Rolf vertritt die Meinung, dass die anatomische Längsachse, welche durch den Calcaneus und Mitte von Metatarsale II verläuft (Axis articulationis intertarsale) in die Gangrichtung zeigen soll.

SKV führt die Funktionelle Fusslängsachse ein, die durch gegensinnige Bewegungen aller Fussgelenke entsteht und nur beim Gang wirksam wird.

Die Bewegungen im USG

Der erste, der sich mit der Kinematik des USG beschäftigt hatte, war Wilhelm Henke, der die Achse des USG in seinem Buch “Handbuch der Anatomie und Mechanik der Gelenke” bereits 1853 beschrieben hatte, weswegen diese Achse auch “Achse von Henke” heisst.

Auch bei Lanz-Wachsmuth finden wir eine plastische Darstellung dieser Achse

Moderne kinematische Untersuchungen stammen von Sarrafian, der sich in seinem Buch “Anatomy of the Foot and Ankle” auf Genauste damit beschäftigt hat

In einem Rückfusspräparat, welches die Bewegungen des Talus gegen den Calcaneus zeigt, kann man erkennen, dass im USG eine komplexe dreidimensionale Bewegung stattfindet, bei der die Supination/Pronation nur eine Komponente der Bewegung ist. Deswegen werden die Bewegungen im USG als Inversion und Eversion bezeichnet.

 

 

OGE – Reloaded

Der Obolenskaja-Goljanitzki Effekt – kurz OGE – war zu Brüggers Zeiten ein geflügeltes Wort. Immer wieder hiess es in den Patientenbesprechungen, der Patient hätte einen OGE, wobei dieser Effekt ziemlich undifferenziert auf die unterschiedlichsten Gewebe bezogen wurde.

Doch was ist genau mit diesem OGE gemeint? Was genau haben die beiden Autoren Obolenskaja und Goljanitzki  1927 publiziert? Wie können deren Ergebnisse auf den Menschen übertragen werden, da die Experimente ja am Kaninchen gemacht wurden. Gibt es neuere Arbeiten, die diese Thesen stützen? Und falls ja, was ist die adäquate Therapie?

Diesen Fragen soll im Folgenden nachgegangen werden. Doch zuerst zur Einstimmung, der Originalartikel aus dem Jahre 1926!

 

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